Entre otros temas de interés, se trató el porqué de la coexistencia y exacerbación de síntomas en los trastornos de la disfunción craneomandibular, dolor orofacial y patología del sueño
¿Cuál es el enfoque correcto de manejo clínico? ¿Cuáles son las claves de diagnóstico y de tratamiento de estos procesos que actualmente se incluyen en los síndromes de sensibilización central?
Estas y otras cuestiones constituyeron las motivaciones centrales de la última reunión on-line de invierno SEDCYDO’2020, celebrada tras la cancelación del congreso anual SECYDO-ZARAGOZA’2020 por necesidades de confinamiento en el estado de alarma decretado en primavera. Reunión de invierno desarrollada con gran éxito en cuanto a participación y en cuanto a interés de las ponencias en general.
La bidireccionalidad entre los procesos de disfunción craneomandibular (DCM), el dolor orofacial y la patología del sueño son los conceptos que quiso trasmitir la reunión de invierno de SEDCYDO para este atípico 2020, haciendo énfasis en el enfoque multidisciplinar a la hora de acometer el intento terapéutico y abogando por un cambio de paradigma en cuanto al abordaje holístico.
Estas tres ideas BIDIRECCIONALIDAD, MULTIDISCIPLINAR y HOLÍSTICO han sido los conceptos alrededor de los cuales ha girado la temática organizativa en la se han apoyado el Dr. Javier Hidalgo Tallón, en su calidad de coordinador de la Reunión de Invierno de este año y de esta ya veterana sociedad, actualmente presidida por el Dr. José Manuel Torres Hortelano. Desplegando y apoyándose esta interesante temática con un importante y muy meritorio plantel de ponentes de distintas especialidades en cuanto a SALUD, alrededor de las competencias de estudio básicas de esta SOCIEDAD CIENTIFICA: Disfunción, Dolor y Alteraciones del Sueño.
Dadas las especiales circunstancias de este 2020, se vuelve a apostar, en este tipo de eventos, por el formato online. Para ello, la organización confió acertadamente en el GRUPO MERAKI–EVENTOS CON ALMA S.L., como secretaría técnica, encomendándoles el despliegue en cuanto a la organización material. Junto con su equipo técnico audiovisual, tirando del buen hacer que les caracteriza y de la experiencia acumulada en la organización de este tipo de eventos online, consiguieron limar los defectos de lo encorsetado de este formato y, con imaginación e innovación, lograron unas exposiciones fluidas de alta calidad.
Programación
Se inicio el evento con la presentación del mismo por parte del Presidente de la sociedad anfitriona, el Dr. José Manuel Torres Hortelano, trasmitiendo orgullo de pertenencia a una entidad científica de prestigio. Desplegó los principios que hacen de esta veterana sociedad una de las más interesantes en el marco científico en la Odontología nacional en cuanto a salud. Me sorprendieron las propuestas y el ánimo que demostró el Dr. Torres por buscar sinergias con otras sociedades científicas por el bien común y el avance en salud. Encomiable.
El programa se dividió en dos bloques temáticos diferenciados, ideando un sistema a modo de coloquio, creando dos mesas redondas virtuales con una estructura de panel de conferencias temporalmente comedidas que permitieran agilizar un debate final, en tiempo real, sobre los temas desplegados. Se pudo hacer llegar preguntas de forma ágil como si se estuviera en la misma sala, otro acierto de los encargados de la organización y planificación técnica, aunque es posible que esto todavía tenga margen de mejora. Precisa que se le dé una vuelta, porque queda demasiado dependiente de la ‘gracia’ que le ponga el moderador en cada caso.
MESA REDONDA 1: MEDICINA DEL SUEÑO Y DOLOR OROFACIAL
El primer panel de conferenciantes fue moderado por el Dr. Manuel Mínguez Contreras, odontólogo y con el título de Medicina del Sueño y Dolor Orofacial.
El Dr. Mínguez destacó que los trastornos y alteraciones del sueño en relación con el dolor orofacial están siendo, en los últimos años, un problema de salud pública importante. Ha aumentado su prevalencia de forma considerable y muy en relación con el tipo de sociedad en que vivimos.
El Dr. Antonio Romero García, Odontólogo, presentó la relación de los Trastornos de Sensibilización Central con las Alteraciones del Sueño. Trastornos del sueño como causa de la hiperalgesia, facilitando la aparición del dolor o hipersensibilidad al mismo. Favoreciendo la aparición de la Sensibilización Central, que se traduce en un aumento de los trasmisores que generan la trasmisión del dolor, llevando a una híper-excitación que puede desembocar en estos Síndromes de Sensibilización Central (Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica, Sensibilidad Química Múltiple, Trastornos [o desordenes] Temporo-mandibulares, Síndrome de Dolor Regional Complejo, Síndrome de Boca Ardiente, etc.). Se sospecharía Sensibilización Central cuando el paciente tiene una respuesta exagerada en dolor como respuesta al estímulo, la distribución difusa del dolor y las altas puntuaciones en escalas de mediciones de percepciones en cuestionarios específicos diseñados.
Según el Dr. Romero, la privación del sueño puede alterar la modulación endógena del dolor. Existe una relación bidireccional entre los trastornos inmunes que afectan a la calidad del sueño y las alteraciones del sueño que llevan a otras alteraciones o desajustes del sistema inmune. Asimismo, abogó en el tratamiento de estos síndromes por un enfoque multidisciplinar, por la terapia cognitivo conductual, manejo del estrés y con un enfoque holístico.
También se refirió a las posibilidades de Inteligencia Artificial y del Big Data para conseguir este enfoque global. Y destacó la educación en la neurociencia del dolor, afianzando la alianza terapéutica entre el doctor y el paciente; y presentando como pilares de la prevención la dieta, el ejercicio físico y el sueño. Abogó, por último, por un enfoque más integrador en la etiopatogenia, considerándolos como trastornos en el ámbito de la Psiconeuroinmunología, e intentando tratamientos no farmacológicos basándose en terapia cognitiva conductual, normalización del sueño, el ejercicio físico, terapias de mindfulness, etc.
El Dr. Alejandro Iranzo de Riquer , Médico Neurólogo, habló sobre su trabajo en el trastorno de conducta del sueño REM. Trastorno que puede hacer de predictor de las enfermedades neurodegenerativas. Interesantísima disertación, a tener muy en cuenta. Relacionó enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson…) con las alteraciones del sueño, pudiendo ser estas alteraciones el primer síntoma de estas enfermedades.
Puso asimismo en valor identificar estos trastornos como predictor de diagnóstico precoz de estas enfermedades neurodegenerativas, pudiendo valorarse la posibilidad de iniciar tratamientos neuroprotectores.
Describió la Enfer. Alzheimer como acumulo de B-Amiloide en las neuronas y la Enfer de Parkinson con la perdida celular de neuronas que producen dopamina en la sustancia negra, por acumulo de Alfa-Synucleina. Presentó estudios en los que demuestra que los pacientes con el trastorno de conducta del sueño REM, al de 5 años desarrollan esta enfermedad (el 90% a los 15 años). Pero esto no quiere decir que los pacientes con insomnio vayan a desarrollar una enfermedad neurodegenerativa. Sí que un número importante de pacientes con alteración de conducta del sueño REM, sobre todo si se asocia a perdida de olfato, es muy posible que con los años la desarrollen. Muy interesante.
El Dr. Luis Miguel Torres, Médico Anestesista, presentó su experiencia sobre el tratamiento con radiofrecuencia en las neuralgias craneales y, en especial, neuralgias trigeminales. Definió las neuralgias como poco frecuentes, pero con un gran impacto en aquellos pacientes que las padecen. Estas entidades producen dolor craneofacial atípico, donde la causa no es odontológica y donde los tratamientos de radiofrecuencia pueden ser una alternativa de tratamiento. En este sentido:
o En la Neuralgia del Trigémino, comentó su relación en algunos casos con yatrogenia en procedimientos odontológicos endodónticos y quirúrgicos. Defendió el tratamiento con radiofrecuencia pulsada del Ganglio de Gasser por encima de otras técnicas más clásicas como la sobrecompresión de este ganglio o la neurolisis con productos químicos del mismo. Siendo la radiofrecuencia la técnica más actual, predecible y por tanto la más usada. Es una técnica percutánea, con cierto grado de sedación, que exige una formación específica dadas sus peculiaridades.
o Dolor facial idiopático persistente. Es un dolor neuropático no dependiente del trigemino. En este caso, se actúa sobre el ganglio esfenopalatino en la fosa pterigopalatina, siendo la radiofrecuencia de resultados más inciertos
o Cefalea de Horton, donde las mejorías son transitorias.
o Dolor Disfunción ATM, como dolor recurrente con alteración de articulación, donde el tratamiento con radiofrecuencia también es más impredecible porque la inervación de la ATM es diversa.
o Neuralgia de C2, donde defiende la indicación del tratamiento con radiofrecuencia pulsada sobre las raíces C2/C3
Asimismo, presentó y promocionó la nueva sociedad científica SEMDOR, cuyas siglas corresponden a la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor. Interesante si esto conlleva agilizar y mejorar los estudios de estos síndromes, que se mejore la atención de estos pacientes. SEDCYDO ya está hablando del carácter multidisciplinar y holístico de los problemas que hacen referencia al dolor. Espero que estas dos sociedades pronto encuentre sinergias colaborativas.
El Dr. José Luis Roldan González, Médico Estomatólogo, disertó sobre la relación entre las Cefaleas y los Desordenes CraneoMandibulares (DCM). Tanto como coexistentes o con relación bidireccional. El componente articular o muscular del dolor va a influir en la intensidad y la frecuencia, respectivamente del dolor en la Cefalea, según trabajos bibliográficos presentados.
Describió la Cefalea Primaria, Migraña con Aura o sin Aura. Puso énfasis en la necesidad, por parte del dentista, de conocer esta entidad para poder identificarla y diferenciarla de otras relacionadas con los DCM. Diferenciándolas de la Cefalea Tensional Episódica, de la Cefalea Tensional Crónica, etc., donde el tratamiento debe ser individualizado en cada caso. Recomendó los tratamientos con Triptanes. Como novedad, comentó el uso en estos procesos de fármacos como Diptanes, tipo el Lasmiditan y Gepantes.
Mostró asimismo el papel del CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) en la migraña y las acciones terapéuticas con los fármacos anti CGRP, que básicamente se realizan con anticuerpos monoclonales, es decir INMUNOTERAPIA.
Tras la exposición de las diferentes presentaciones, se dio paso a la mesa redonda propiamente dicha. Destaco el interés por los temas de Sensibilización Central con alteraciones del sueño. Sobre todo, el interés por los trastornos de conducta del sueño REM por lo novedoso, por las implicaciones apuntadas por el Dr. Iranzo (en la génesis de enfermedades neurodegenerativas) y por el apunte de un origen vírico en todos estos procesos neurodegenerativos.
MESA REDONDA 2: DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR (DCM)
Con el título de Disfunción Craneomandibular (DCM), y moderado por el Dr. Francisco Ramos López, Médico Estomatólogo, comenzó el segundo bloque de esta reunión, dando una perfecta introducción y presentación a los distintos ponentes y los distintos temas que se desarrollaron.
La ponencia del Dr. Enrique Pozuelo Pinilla, Odontólogo, sobre los acúfenos y su relación con los DCM estuvo bien estructurada e interesante. Definió los acúfenos mostrando las prevalencias en estudios realizados en EEUU, donde el 25% de la población adulta los ha sufrido en algún momento; y donde el 1% de la población los padece de una forma que se define como “no compensado”, afectando de forma grave a su calidad de vida y produciendo un importante gasto fármaco/sanitario.
Dadas las distintas posibilidades fisiopatológicas en su génesis, se dificulta su control y, por tanto, sus posibilidades de tratamiento. De origen en el Sistema Auditivo, de origen somatosensorial o dependientes de trastornos del SNC, necesitan de distintas especialidades para explorar su diagnóstico. Basando el mismo en técnicas somatosensoriales, sometiendo al paciente a distintos tests somáticos, anamnesis dirigida y tablas de formularios, tipo el ‘Tinitus hándicap inventary’, para conseguir objetivizar su existencia y cualidades.
El Dr. José Baeza Noci, Médico Traumatólogo, habló sobre sus trabajos con Ozonoterapia en el tratamiento del dolor musculoesquelético. Muy didáctico y esclarecedor. Define el dolor musculoesquelético como la consecuencia conocida del esfuerzo repetitivo. Remarcó el gasto farmacéutico que conlleva el intento de su control, tanto individualmente como a las distintas administraciones, y explicó los mecanismos de la inflamación para producir dolor, el síndrome MIOFASCIAL en sus componentes de Dolor Local, con puntos gatillo de dolor consecuencia de una disfunción de la placa motora mediada por Acetil-colina, y el Dolor Referido.
Definió el dolor Nociceptivo y el Neuropático, que a su vez divide en Primario y Secundario. Definió el dolor Neuropático Secundario como patológico, llevando a la sensibilización central. Llegó a la conclusión de que la certeza en el origen y tipo del dolor es lo que va a hacer exitoso su control y tratamiento. Describió el tratamiento con OZONO, en forma de aplicación directa intraarticular muy indicada para reducir la inflamación. También comentó otras formas de aplicación, como la loco-regional, aplicando de forma subcutánea. O mediante vía endovenosa para aplicación a nivel general, para la sensibilización periférica y central. Subrayó la necesidad de más investigación en estos métodos para generar más evidencia científica.
El Dr. Felipe Hernandez Ramos, Nutricionista y Director Técnico para España del Laboratorio Nutergia, patrocinador único este año 2020 del evento, insistió en definir de qué estamos hablando cuando hablamos de Síndrome de Sensibilización Central (SSC). Esto demuestra lo perdida que esta la comunidad científica en saber por qué ocurre esto. Reivindicó, desde un cambio del ángulo de visión modificando el foco, el origen más celular y a mecanismos inmunometabólicos a la hora de buscar la etiología de estos síndromes, pero coincidiendo con el abordaje multidisciplinar.
Destacó entre los SSC al Síndrome de Sensibilidad Química, el Síndrome de Fatiga Crónica y a la Fibromialgia, constatando que no es solo un mero trastorno de origen psicológico.
En cuanto a la Fibromialgia, que se manifiesta como dolor muscular, fatiga y trastornos del sueño, en España hay 1 millón de diagnosticados. Su tratamiento ha de ser multidisciplinar y no existe tratamiento etiológico.
Describió factores desencadenantes: factores hormonales; alteraciones en la ruta de neurotransmisores como serotonina, dopamina o catecolaminas; sensibilidad a sustancias químicas; capacidad de detoxificación disminuida, etc. Aportó una teoría sobre un posible nuevo factor concurrente, a saber, la dexcarboxilación de los aminoácidos aromáticos. Implicó en el origen al estado de salud a nivel intestinal y a nivel hepático e introdujo en el tratamiento el concepto de la nutrición celular activa con una Fase 1 de tratamiento mediante detoxificación intestinal, regulando el sistema intestinal y regenerando la flora. Y en una Fase 2, más individualizada dependiendo de los defectos que se encuentren en relación a los factores desplegados.
El último panelista, el Dr. Francisco Javier Hidalgo Tallón, Médico Odontólogo y coordinador de esta reunión científica, a modo de guinda en su ponencia ‘Revisando dogmas: desde la neurociencia a la oclusión’, por fin puso los ‘puntos sobre las íes’. Reflexionó, de forma crítica, sobre muchas ideas todavía muy estructuradas que ya es tiempo de ir eliminando de nuestros esquemas de planificación diagnostica y, sobre todo, de indicaciones o motivaciones terapéuticas.
Apuntó la necesidad de revisar dogmas clásicos establecidos en la Odontología actual, basada en la evidencia científica en continua evolución. Reivindicó al síndrome DCM como un síndrome de Sensibilización Central. Desgranó y desmitificó dogmas de Oclusión, desligándolos de relación directa con su etiopatogenia. Abandonó los viejos paradigmas gnatológicos, desmitificando el clásico concepto de que el tratamiento ortodóncico genere un beneficio directo, así como el papel que puedan generar las interferencias oclusales en su desarrollo patológico, pero sin negar el hecho de que su correcta eliminación pueda en algún aspecto mitigar la sintomatología o la excitabilidad.
Sí reconoce que el odontólogo, a la hora de plantear tratamientos de rehabilitación o de ortodoncia, debe guiarse por modelos de oclusión establecidos como correctos. Pero hay que saber que según estudios presentados, más de un 90% de pacientes considerados sanos presentan algún tipo o grado de maloclusión. Recomendó que en los pacientes con DCM se realicen tratamientos oclusales conservadores y, en lo posible, reversibles. Porque no se conoce a ciencia cierta la repercusión de estos tratamientos en la evolución del proceso sintomático.
Una vez cerrada esta última ponencia, se abrió el segundo coloquio, donde se vio el interés suscitado en las distintas ponencias. Destacó el interés por el tratamiento de DCM con Ozonoterapia en la articulación, asociado a infiltraciones con otros elementos como Ac Hialurónico o Suero Autólogo enriquecido. También interesaron los tratamientos con férula de descarga en los procesos DCM.
Muy apropiado que se genere un panel de tertulia entre los ponentes con turnos de preguntas entre los panelistas, además de las de los asistentes en remoto. Para otros eventos de este tipo, creo que es necesario mejorar este espacio. Dado los niveles de interés que generan las conferencias, si estas han sido bien diseñadas y coordinadas (como lo fueron en este evento), se prestan al debate. Esta mejora debería ir encaminada a dar más viveza a las reuniones online, acercando a la gente a un espacio virtual común que pudiera competir o suplantar mejor la pérdida del directo en las reuniones presenciales. El sistema permite que los participantes tengan menos miedo escénico para participar. Lo que puede motivar a generar interesantísimos coloquios.
La reunión fue clausurada por el presidente de SEDCYDO, el Dr. José Manuel Torres Hortelano en tiempo y forma adecuados, agradeciendo a todos los participantes, colaboradores y entidad patrocinadora. Apeló de nuevo a buscar puentes de sinergia y colaboración con las sociedades científicas afines, en la búsqueda de mejores soluciones para los retos en salud que los pacientes nos plantean, dentro del ámbito de nuestra especialidad y responsabilidad, y apelando a la colaboración multidisciplinar.
En resumen, me gustó este evento, donde se vieron interesantes ponencias y, sobre todo, un espíritu colaborativo encomiable. Se huyó de protagonismos; el verdadero protagonista es el intento de entender el sufrimiento del paciente y el esfuerzo por conseguir soluciones de estas tan prevalentes afecciones.
El Dr. Torres Hortelano se despidió animándonos a participar en el próximo congreso SEDCYDO, en febrero de 2021, que, dadas las circunstancias, también será online. He visto el video de presentación y tiene muy buena pinta. No solo por la producción del video, muy atractivo de ver, sino porque se ha programado un temario de contenidos atractivo, interesante y muy en la actualidad, por lo prevalente de los problemas que aborda.
Y como no puede ser de otra forma, una vez más, ¡¡¡allí estaremos!!!
Fdo.: A. de Juan y Galindez.
